Artículos de ortopedia rosario

Patología de rodilla La articulación de la rodilla presenta un gran número de patologías, tanto en la juventud con un predominio de lesiones traumáticas y por sobreuso; así como en la adultez por causas degenerativas. Es la articulación más grande de nuestro organismo, y está constituida por distintas estructuras que pueden verse afectadas, tales como: tendones, meniscos, cartílago, ligamentos, bursas, cápsula sinovial y elementos óseos. Dado esta composición tanto ósea como músculo-ligamentosa, presenta una biomecánica muy compleja. El movimiento principal es la flexo-extensión y secundariamente valgo-varo y rotación. Lesiones meniscales Los meniscos son dos estructuras Artículos de ortopedia rosario fibrocartilaginosas ubicadas entre las superficies

articulares del fémur y la tibia. El medial tiene forma de C y el lateral de semicírculo (Figura 14-1). Vistos desde una perspectiva coronal, semejan una cuña con una región externa (capsular) más alta que la interna (articular). Su estabilidad está dada principalmente por su inserción periférica a la cápsula a nivel de su tercio medio o cuerpo, y sus extremos o cuernos en la región central anterior y posterior de la tibia. Histológicamente son aneurales y escasamente irrigados. Por esto, su vascularización se divide en 3 zonas desde la Artículos de ortopedia rosario cápsula hacia el borde libre: roja-roja (vascularizada), roja-blanca y blanca-blanca

(avascular).Su principal función es aumentar la congruencia articular dado que hacen “coincidir una superficie convexa sobre una plana”, de esta manera se mejora el contacto entre el fémur y la tibia favoreciendo así la transmisión de cargas y disminuyendo la presión sobre el cartílago articular y el hueso subcondral. También participan en la absorción de impactos, estabilización pasiva y lubricación del cartílago articular. Las lesiones meniscales “roturas o desgarros” pueden ser agudas o crónicas. El menisco medial se lesiona 5-7 veces más que el lateral Artículos de ortopedia rosario porque soporta el 60- 70% del peso corporal y se inserta en la porcion profunda

del ligamento colateral medial (LCM), lo que le quita movilidad y favorece su “atrapamiento por el cóndilo femoral”, siendo su área más frecuentemente lesionada el cuerno posterior. Mecanismos La lesión aguda se da con mayor reiteración en individuos jóvenes y deportistas, donde el mecanismo más frecuente es de tipo indirecto, por rotación con la rodilla en semiflexión y el pie fijo al suelo, asociado con frecuencia a un valgo o varo forzado (Figura 14-3). Esto determina que puedan coexistir otras Artículos de ortopedia rosario lesiones a nivel de los ligamentos colaterales o cruzados. En niños o adolescentes con cierta frecuencia (5% de la población)

puede verse un menisco discoide sintomático (anormalidad congénita con forma de disco completo más grueso y de mayor tamaño), generalmente en el compartimento externo y en la mitad de los casos bilateral. Figura 14-3. Rotación de la rodilla con el pie fijo al suelo. Las roturas crónicas se ven con mayor frecuencia en mayores de 40 o 50 años y son de etiología degenerativa. Generalmente hay historia de dolor de larga data sin antecedentes traumáticos. Artículos de ortopedia rosario El tipo de rotura más frecuente es “horizontal u hoja de libro” (Figura 14-4). Pueden existen factores predisponentes como genu valgo, varo y/o inestabilidad articular.

Longitudinal Asa de balde Flap o pico de loro Horizontal o libro abierto Mixto o degenerativo Figura 14-4. Clasificación de las lesiones meniscales. Historia El síntoma cardinal es el dolor a nivel de la interlínea articular femorotibial medial o lateral que aumenta con los giros y flexión de la rodilla, y disminuye con el reposo (dolor mecánico). Tambien puede acompañarse de bloqueo articular e historia de aumento de volumen (generalmente Artículos de ortopedia rosario cuando han pasado horas o días) por la presencia de derrame articular. Examen físico Inspección y rango de movilidad • Presencia de atrofia muscular que indican lesiones de larga data.

• Asimetrías al comparar la rodilla contralateral que pudieran orientar a la existencia de derrame articular. • Rango articular: una disminución en la movilidad activa y sobre todo pasiva hace sospechar una lesión intraarticular. Palpación y pruebas específicas • Derrame: objetivado mediante el signo del tempano o de la ola. (Figura 14-5) Témpano Sin Témpano Figura 14-5. Signo del témpano. • Existen varias pruebas sugerentes Artículos de ortopedia rosario de ruptura meniscal, todas ellas muy sensibles y poco específicas: • Prueba de Mc Murray: paciente en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla en 90°, se realizan movimientos de rotación acompañados de flexoextensión

con estrés en varo o valgo dependiendo del compartimento que se quiera examinar (el menisco externo se comprime en valgo y el interno en varo). Durante toda la maniobra se mantiene presionada con un dedo la interlínea articular a evaluar, buscando la aparición de dolor y/o chasquido (Figura 14-6). Figura14-6. Signo de Mc Murray. • Prueba de Apley: paciente en Artículos de ortopedia rosario decúbito prono con rodilla flectada en 90°, se aplica una fuerza de compresión y rotación. La aparición de dolor debe hacer sospechar lesiones intraarticulares. Posteriormente se ejerce tracción de la extremidad hacia el cenit, buscando distraer la articulación. La aparición

de dolor orienta hacia patología extraarticular de tipo cápsulo ligamentosa (Figura 14-7). Figura 14-7. Signo de Apley Signo de distracción • Prueba de Steinman: paciente sentado en la camilla con pierna y cadera flectada en 90°, se rota la pierna hacia medial y lateral (la dirección del talón señala que menisco se está evaluando). La Artículos de ortopedia rosario presencia de dolor en cualquiera de las interlíneas orienta hacia una rotura del menisco evaluado (Figura 14-8). Figura 14-8. Signo de Steinman. • Thessaly Test: paciente de pie enfrentado al examinador, se le solicita cargar sobre la extremidad sintomática de manera monopodal. Posteriormente, el enfermo

debe realizar movimiento de flexoextensión y rotación en forma activa con un pie fijo al suelo “como bailando el twist”. Durante esta maniobra el paciente puede apoyar sus manos para equilibrarse en las del examinador u otra superficie. La aparición de dolor en alguna de las interlíneas articular es sugerente Artículos de ortopedia rosario de patología meniscal. Esta prueba se asemeja al signo de Mc Murray, pero tiene la ventaja de que el examinador no realiza esfuerzo alguno Estudio Siempre debe comenzar con una radiografía simple en dos proyecciones AP y lateral con carga. Esto busca descartar otras etiologías (fracturas, tumores, condrocalcinosis, etc.) y

describir el estado “general” de la articulación, específicamente orientado a la búsqueda de signos sugerentes de artrosis. El examen de elección para confirmar el diagnóstico es la RM, dada su alta sensibilidad y especificidad (95% aprox.) en la visualización de lesiones de partes blandas, lo Artículos de ortopedia rosario que permite una detallada descripción del tipo de rotura meniscal (Figura 14-10). También constituye un gran aporte en la evaluación de un eventual daño condral y edema óseo frecuentemente asociado a lesiones meniscales de carácter degenerativo. Figura 14-10. RM de rodilla con ruptura meniscal en asa de balde. Tratamiento • Conservador: indicado en pacientes generalmente

sobre 50 años de edad que refieren dolor de larga data sin un antecedente traumático claro y que no se acompaña de bloqueos o derrame. En estos casos, el examen físico habitualmente se caracteriza solo por dolor en la interlínea Artículos de ortopedia rosario sin chasquidos ni signos meniscales categóricos. La radiografía simple habitualmente demuestra algún signo de artrosis y la RM confirma una rotura meniscal de tipo degenerativa (rasgo horizontal) y algún grado de edema óseo condilar o tibial en la superficie adyacente a la lesión. El tratamiento consiste en disminuir el dolor en base a la limitación temporal de la actividad física

y el uso de analgésicos y AINES. En una segunda etapa, si no ha cedido el dolor, se puede indicar los corticoides intraarticulares asociados a la rehabilitación kinésica. En estos casos, se debe evitar caer Artículos de ortopedia rosario en la tentación de sugerir un tratamiento quirúrgico ya que podría incluso empeorar la sintomatología y progresión del daño articular. • Quirúrgico: habitualmente reservado para pacientes activos cuando existen síntomas y signos mecánicos atribuibles a la lesión meniscal y que limiten la vida diaria, refractarios al manejo conservador. La cirugía artroscópica es el procedimiento de elección, siendo muy importante acompañarla de una adecuada rehabilitación postoperatoria.

Existen varias alternativas: • Menisectomía parcial: se reseca la rotura inestable dejando un menisco regular de forma y grosor suficiente, preservándose la continuidad entre cuerno anterior y posterior. Se busca Artículos de ortopedia rosario conservar la mayor cantidad de menisco posible a fin de minimizar el daño osteocartilaginoso que este procedimiento conlleva en el largo plazo. • Sutura meniscal (meniscorrafia): reservada para pacientes jóvenes , generalmente menores de 40 años, con roturas longitudinales más periféricas (zona roja-roja), mejor irrigadas y con mejor potencial de cicatrización. • Transplantes meniscales: son excepcionales y se realizan en jóvenes o deportistas que han sido sometidos a una menisectomía

total y que presentan síntomas dolorosos por sobrecarga del compartimento afectado. Se puede utilizar aloinjertos o implantes sintéticos, sin embargo sus resultados en el largo Artículos de ortopedia rosario plazo aún están en estudio (Figura 14-11). Figura 14-11. Alternativas de tratamiento quirúrgico en las rupturas de menisco. Lesión de ligamentos cruzados Son considerados unos de los estabilizadores estáticos más importantes de la rodilla. El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la región posteromedial del cóndilo femoral lateral, desde donde se dirige hacia anterior y medial para insertarse justo medial al cuerno anterior del menisco medial entre las espinas tibiales (Figura 14-12). Su principal

función es evitar la traslación anterior de la tibia aunque también participa de forma secundaria en la estabilización en varo-valgo Artículos de ortopedia rosario y movimientos de rotación. El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cóndilo medial y se dirige hacia distal y posterior para insertarse en el borde posterior y central de la meseta tibial. Es el responsable de evitar la traslación posterior de la tibia. Su rotura es mucho menos frecuente que el LCA, y se produce por un mecanismo de hiper-extensión, hiperflexión o un impacto tibial anterior asociado generalmente a lesiones de alta energía, por lo

que su lesión aislada es muy poco frecuente, encontrándose en la mayoría de la veces Artículos de ortopedia rosario combinaciones como LCP más esquina posteroexterna, ligamento colateral medial o LCA. Fosa intercondilea Fémur Tibia Menisco medial Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Menisco lateral Figura 14-12. Visión anterior de la rodilla. Distribución de estructuras internas. Mecanismo de lesión de LCA El mecanismo de producción más común es indirecto a causa de una desaceleración brusca y rotación externa de la tibia, asociado a valgo y semiflexión (Figura 14-13). Lo descrito también puede afectar a otras estructuras (ligamento colateral medial, menisco externo y contusión ósea femorotibial

externa) por lo que se presenta como lesión aislada solo Artículos de ortopedia rosario en un 10% de los casos, más frecuentemente en deportes que involucren rotaciones, aceleraciones y freno bruscos. En términos absolutos la mayoría de los pacientes son hombres, sin embargo en términos relativos afecta más a mujeres deportistas, lo que estaría dado por alteraciones de la alineación de la extremidad (la pelvis más ancha determina una rotación externa de la tibia y mayor genu valgo), mayor laxitud articular, factores hormonales y diferencias en el control neuromuscular. Figura 14-13. Mecanismo de ruptura de LCA. Abducción, valgo y rotación externa. Historia El paciente

relata habitualmente el mecanismo descrito, Artículos de ortopedia rosario asociado a dolor e incapacidad para seguir realizando la actividad dado una sensación de inestabilidad. En algunas ocasiones también se describe un sonido característico “popping sound”. Clásicamente debido a la hemartrosis secundaria existe la aparición de derrame intraarticular de rápida instalación en el curso de las primeras horas. Si uno logra obtener esta historia completa, el 70% de los casos se encuentra una lesiones del LCA. Examen físico Inspección • En el caso de lesiones agudas se presenta habitualmente un paciente con aumento de volumen en la rodilla afectada, dificultad para realizar la carga por

Artículos de ortopedia rosario dolor y un rango de movilidad reducida. Palpación • Debe orientarse a la confirmación del derrame (signo del témpano y de la ola) y la búsqueda de puntos dolorosos, clásicamente a nivel del cóndilo y platillo externo, y del ligamento colateral medial, ambos explicados por el mecanismo de valgo forzado. También pueden encontrarse otras áreas sensibles en el caso del varo, hiperflexión o hiperextensión. Pruebas específicas • Signo de Lachman: una de las pruebas más sensibles para sospechar la rotura de LCA. Consiste en flectar la rodilla 20-30°, sujetar con una mano el extremo distal Artículos de ortopedia rosario del muslo, y con la

otra, el extremo proximal de la tibia. Con el pulgar de la mano colocado sobre la tuberosidad tibial se debe realizar en forma simultanea un movimiento hacia anterior de tibia dejando con la otra mano el muslo fijo, observando “sintiendo” el grado de desplazamiento anterior de la tibia (Figura 14-14). Un desplazamiento mayor a 5 mm suele ser significativo. Figura 14-14. Signo de Lachman. • Cajón anterior: consiste en flectar la rodilla en 90°, fijar el tobillo a la camilla, y desplazar la tibia hacia anterior al traccionar con las Artículos de ortopedia rosario manos a nivel de la tuberosidad tibial anterior (Figura 14-15).

Ambas maniobras se deben realizar con el paciente relajado y comparando con la rodilla contralateral para evitar equivocaciones en casos de hiperlaxitud. Figura 14-15. Cajón anterior. • Pivot shift: esta prueba busca comprobar la inestabilidad anteroposterior, rotacional y medial asociada a la lesión del LCA. Paciente en decúbito dorsal con la extremidad extendida, el examinador levanta la pierna, en este momento si existe una lesión de LCA, la tibia se subluxa hacia anterior. A continuación manteniendo la rodilla extendida se ejerce una fuerza de valgo Artículos de ortopedia rosario y rotación interna. Dado que el LCA también aporta a la estabilidad en valgo y

rotación, la subluxación tibial aumenta. Desde esta posición de extensión, valgo y rotación interna el examinador flecta la rodilla y en ese momento se reduce la subluxación tibial anterior sintiendo el paciente y el examinador un chasquido o resalte. Se trata por lo tanto de una prueba “dinámica” donde la reducción de la subluxación tibial asemeja, pero en forma inversa a los episodios de inestabilidad descritos por el paciente. La presencia de este signo evidente es altamente específico de una Artículos de ortopedia rosario rotura de LCA (Figura 14-16). Figura 14-16. Pivot Shift. Estudio El examen de elección es la RM. Se debe previamente

realizar una radiografía para detectar la presencia de lesiones óseas asociadas, por ejemplo la “Fractura de Segond” que es una fractura avulsiva a nivel del platillo tibial externo, muy sugerente de ruptura de LCA, como también descartar otras fracturas como: espinas tibiales en paciente con esqueleto inmaduro o fracturas de platillos tibiales en paciente mayor. Tratamiento El manejo de la rotura de LCA, dependerá del tipo de paciente, tipo de actividad laboral o deportiva y Artículos de ortopedia rosario el grado de inestabilidad que esta lesión genera. Mientras mayor sea la demanda física y las expectativas del enfermo, habitualmente se optará por un tratamiento

quirúrgico, dado que la inestabilidad articular crónica se asocia a un mayor riesgo de desarrollar roturas meniscales y daño condral progresivo que finalmente pueden determinar una artrosis precoz. Previo a la cirugía, es importante tratar las lesiones asociadas susceptibles de manejar en forma ortopédica conservadora, por ejemplo: esguince ligamento colateral medial, contusión ósea femorotibial externa, lesiones meniscales pequeñas en zonas roja-roja. Simultáneamente se debe implementar un plan de tratamiento kinésico Artículos de ortopedia rosario buscando mejorar el rango de movilidad y restituir el trofismo muscular. Una vez completada esta etapa, habitualmente después del primer mes posaccidente, se procede a la reconstrucción del LCA en

los caso que corresponda. La cirugía se realiza utilizando generalmente un autoinjerto: hueso-tendón-hueso (hueso patelar, tendón patelar, tuberosidad anterior de la tibia, Figura 14-17) o de tendón de los músculos isquiotibiales (semitendinoso y gracilis), los que son colocados a nivel del fémur y la tibia dentro de túneles óseos mediante distintos sistemas de fijación (Figura 14-18). Habitualmente, la ruptura del LCP no requiere de una Artículos de ortopedia rosario intervención quirúrgica dado su mayor capacidad de cicatrización, sin embargo existen casos con gran inestabilidad en donde el tratamiento quirúrgico será necesario. Figura 14-18. (A) Autoinjerto extraído de músculo gracilis y semitendinoso. (B) Visión artroscópica

con la inserción del autoinjerto a nivel de túnel óseo femoral. Lesión de ligamentos colaterales Su función es estabilizar la rodilla en el eje medial-lateral. El ligamento colateral interno o medial (LCM) es el más frecuentemente lesionado de todos los ligamentos de la rodilla. El mecanismo generalmente involucrado es un valgo forzado, ya sea en forma indirecta o por una Artículos de ortopedia rosario fuerza aplicada sobre la cara externa de la rodilla. El compromiso del ligamento colateral externo o lateral (LCL) aislado es extremadamente raro, debiendo siempre sospecharse la presencia de otras lesiones cápsuloligamentosas graves como del LCA o LCP. Historia y examen

físico El paciente puede describir un valgo o varo forzado que dependiendo de la magnitud de la energía involucrada podrá o no presentar derrame e impotencia funcional si existe un compromiso capsular. El examen físico está orientado a la búsqueda de dolor a nivel del ligamento dañado y eventualmente la presencia de inestabilidad mediolateral (bostezo) Artículos de ortopedia rosario cuando existan roturas totales o parciales. El bostezo se debe buscar en 20° de flexión, ya que cuando la rodilla se encuentra en extensión, el LCA ayuda en la estabilización medio-lateral. Para esto se ejerce una fuerza en la cara contralateral del área afectada. Existe

una inestabilidad medial o lateral (bostezo positivo) cuando se logra una apertura del espacio articular adyacente mayor a 5 mm. Si existen dudas se debe comparar con la rodilla contralateral (Figura 14-19). Figura 14-19. Signo del bostezo. Estudio y tratamiento El estudio imagenológico comienza con una radiografía simple en dos Artículos de ortopedia rosario planos con el fin de descartar fracturas. La necesidad de una RM solo se justifica ante la sospecha de lesiones de partes blandas de carácter “grave”, ejemplo: roturas completas, LCA, LCP, condrales, etc. El manejo en la mayoría de los casos es de tipo conservador buscando controlar el dolor, disminuir

los síntomas inflamatorios y favorecer la cicatrización y remodelación de los ligamentos. Para esto lo más recomendado es la utilización de férulas articuladas acompañadas de un tratamiento kinésico precoz que busque restablecer la movilidad y trofismo musculares a la brevedad. Las lesiones tipo I (elongación Artículos de ortopedia rosario de la fibras) requieren de una mínima inmovilización durante el período doloroso (1 a 3 semanas). Las lesiones tipo II (rotura parcial) y bostezo grado I a II pueden necesitar un período de inmovilización más prologando (3 a 6 semanas). Ante la presencia de una rotura total o tipo III (bostezo grado III mayor a

10 mm) es recomendable complementar el estudio con una RM dado que un reducido número de estas podría requerir de tratamiento quirúrgico excepcionalmente. Fracturas Corresponden a fracturas de extremo distal del fémur, patela y/o platillos tibiales. Presentan una distribución bimodal. Artículos de ortopedia rosario En jóvenes se asocian a mecanismos de alta energía como accidentes de tránsito y lesiones deportivas (equitación, moto), a diferencia de los adultos mayores donde la energía involucrada es mínima generalmente debida a caídas a nivel, sobre un hueso osteoporótico. Fractura de fémur distal Son las fracturas que comprometen la metáfisis y epífisis distal del fémur (Figura 14-20). Pueden ser

clasificadas según su ubicación en: supracondilea y/o intercondileas con o sin compromiso articular. Su tratamiento generalmente es quirúrgico dada su difícil reducción y estabilización. Los fragmentos de la fractura pueden comprimir el paquete neurovascular poplíteo, Artículos de ortopedia rosario por lo que siempre debe ser evaluada la función neurovascular distal. La ausencia de pulsos es indicación de reducción y fijación inmediata, debiéndose complementar el estudio radiológico con una AngioTAC dado que en algunos casos es necesario la reparación quirúrgica de los vasos. La lesión de los nervios tibial y fibular es menos frecuente. Figura 14-20. Radiografías de rodilla AP con fractura de fémur distal.

(A). Supra e intercondilea (B) Intercondilea intraarticular. Fractura de Patela Habitualmente son causadas por un impacto directo en la cara anterior de la rodilla. Esta fractura compromete el aparato extensor Artículos de ortopedia rosario lo que impide una extensión activa de la articulación generando así impotencia funcional inmediata. Un mecanismo menos frecuente asociado a fracturas del extremo proximal o distal de la patela se ve en los casos donde existe una brusca contracción del cuádriceps. Especial mención merece el diagnóstico diferencial de patela bipartita, en estos casos no existe el antecedente traumático claro, sin déficit de extensión activa y las características radiológicas de la

lesión (ubicación en extremo superexterno), bordes redondeados y escleróticos son propias de patologías de larga data (Figura 14-21). Figura 14-21. (A) Radiografía de rodilla lateral Artículos de ortopedia rosario con fractura de patela rasgo transverso desplazado, (B) Radiografía de rodilla AP con patela bipartita. En las fracturas no desplazadas es posible mantener la integridad funcional del aparato extensor pudiendo ser tratadas en forma ortopédica. Por el contrario, aquellas fracturas desplazadas en la que el cuádriceps mantiene los fragmentos permanentemente distraídos (separados), obligan a la reducción abierta y la realización de un tratamiento quirúrgico con osteosíntesis (generalmente con 2 agujas y un cerclaje), para restaurar

el mecanismo extensor y la congruencia articular. Fracturas de platillos tibiales Generalmente se producen por un valgo (platillo tibial lateral) Artículos de ortopedia rosario o varo (platillo tibial medial) forzado, típicamente visto en traumatismos sobre la cara lateral de la rodilla. Con frecuencia en accidentes de alta energía se asocian a lesiones cápsulo ligamentosas (cruzados y colaterales) o lesiones meniscales, las que siempre se deben sospechar y explorar en forma dirigida. Clásicamente el paciente se presenta con dolor, derrame (hemartrosis) e impotencia funcional. El estudio imagenológico comienza con radiografías simples AP, lateral y oblicuas. Con frecuencia se debe asociar el uso de TAC para

obtener una mejor información respecto al grado de conminución y desplazamiento de los fragmentos. El Artículos de ortopedia rosario uso de RM se reserva para aquellos casos donde se presuman lesiones graves de partes blandas. Desplazamientos mayores a 2-5 mm de la superficie articular determinan la necesidad de una reducción quirúrgica y fijación interna. En pacientes osteoporóticos o con bajo nivel de actividad son aceptables desplazamientos un poco mayores. El objetivo del tratamiento es lograr una extremidad con un correcto alineamiento, evitando el varo o valgo patológico secundario al hundimiento de los platillos como también buscando una óptima reducción de la superficie articular para

minimizar los riesgo de artrosis en el largo plazo. Patología Artículos de ortopedia rosario degenerativa de la rodilla: artrosis femorotibial Introducción La artrosis corresponde a la etapa final de un proceso degenerativo progresivo del cartílago articular. Sus primeras manifestaciones macroscópicas son fenómenos de condromalacia (daño de cartílago) focales o generalizados en distintos grados. Existen diferentes clasificaciones para el daño de cartílago, siendo la más usada mediante visión artroscópica la de Outerbrige (Figura 14-23), sin embargo y cada vez con más frecuencia se utiliza la clasificación del ICRS, que pese a ser mas engorrosa unifica criterios dada su precisión en la determinación de la superficie

y profundidad de las lesiones, Artículos de ortopedia rosario permitiendo de esta forma comparar resultados de distintos tratamientos. Desde un punto de vista clínico, ya establecida la artrosis, esta se puede clasificar usando radiografías simples de acuerdo al avance de la enfermedad. Para este efecto en la rodilla se utiliza el método de Ahlbäck o Kellgren (Figura 14-24 y Tabla 14-1), que en forma secuencial describe las distintas etapas. La primera de ellas es la esclerosis del hueso subcondral, que se produce en respuesta a la sobrecarga, calcificándose la matriz ósea secundariamente a la pérdida de las propiedades mecánicas del cartílago, a continuación aparecen

Artículos de ortopedia rosario osteofitos, reducción del espacio articular y presencia de quistes subcondrales. Finalmente se llega al colapso del espacio articular debido a la ausencia completa del cartílago. Grado 0 Cartílago normal. Grado 1 Cartílago con inflamación y reblandecimiento. Grado 2 Defecto superficial del espesor del cartílago que no alcanza el hueso subcondral, y no tiene un diámetro mayor a 1.5 cms. Grado 3 Área de la superficie articular con fisuras que llegan hasta el hueso subcondral y ocupan más de 1.5 cm del diámetro Grado 4 Hueso subcondral expuesto. Figura 14-23. Clasificación de Outerbridge. Figura 14-24. Radiografía Artículos de ortopedia rosario de rodilla AP bilateral con

artrosis de rodilla derecha. Disminución del espacio articular y esclerosis subcondral ( flecha grande), oteofitos ( flecha delgada). Etiología Una forma sencilla de entender el problema consiste en dividir las causas en cuatro grupos como se hace habitualmente en las articulaciones. 1. Postraumáticas En estos casos la energía liberada en el accidente inicial es capaz de producir daño en la articulación tanto a nivel del cartílago como el hueso subcondral, dando como resultado una incongruencia articular micro o macroscópica responsable final de la artrosis. 2. Por sobrecarga En una rodilla Artículos de ortopedia rosario bien alineada el eje de carga que une el centro

de la cadera con el centro del tobillo debe pasar por el centro de la articulación o discretamente por medial. Cuando esta situación no se cumple dado un genu varo o genu valgo aumentados, el peso de cuerpo se distribuye en forma anormal sobrecargando el compartimento femorotibial medial en el varo y el femorotibial lateral en el valgo (Figura 14-25). Este fenómeno se puede agravar si existe sobrepeso, actividad física de impacto, inestabilidad articular o deficiencias meniscales. Tabla 14-1. Comparación entre la clasificación de Ahlbäck Artículos de ortopedia rosario y Kellgren y Lawrence para la artrosis tibiofemoral Grado Ahlbäck Definición de Ahlbäck Grado Kellgren

y Lawrence Definición de Kellgren y Lawrence Grado 0: nulo Sin osteofitos Grado 1: dudoso Osteofito mínimo, significado dudoso Grado 2: mínimo Osteofito definitivo, superficie articular intacta Grado I Estrechamiento del espacio articular (<3mm) Grado 3: moderado Disminución moderada del espacio articular Grado II Obliteración del espacio articular Grado 4: severo Espacio articular muy deteriorado con esclerosis subcondral Grado III Desgaste óseo mínimo (0-5mm) Grado 4: severo Espacio articular muy deteriorado con esclerosis subcondral Grado IV Desgaste óseo moderado (5-10mm) Artículos de ortopedia rosario Grado 4: severo Espacio articular muy deteriorado con esclerosis subcondral Grado V Desgaste óseo severo (>10mm) Grado 4: severo Espacio

articular muy deteriorado con esclerosis subcondral Figura 14-25. Radiografía de rodilla AP con sobrecarga del compartimento femorotibial medial secundario a un genu varo. 3. Inflamatorias o infecciosas En estos casos la cascada inflamatoria a cargo de las células de la serie blanca (macrófagos, neutrófilos, linfocitos, etc.) es generada como reacción a microorganismos o respuesta autoinmune, libera una gran cantidad de material tóxico (enzimas proteolíticas) para el cartílago produciendo rápidos fenómenos de condrolisis. 4. Idiopáticas Solo Artículos de ortopedia rosario utilizaremos este término una vez descartadas las causas ya explicadas. Existe un grupo de pacientes en los que el antecedente familiar de artrosis puede orientar

a causas de origen genético, pudiendo ocurrir una alteración en el metabolismo cartilagíneo, básicamente en la síntesis de proteoglicanos cuyo déficit genera deshidratación de la matriz condroide y pérdida de su capacidad de amortiguación. Debemos considerar posibles combinaciones etiológicas que pueden agravar o acelerar este proceso degenerativo, por ejemplo, una secuela postraumática con desviación de ejes como ocurre con frecuencia en las fracturas de platillos tibiales o fracturas de fémur Artículos de ortopedia rosario o tibia con consolidación viciosa. Historia El principal motivo de consulta es el dolor que aumenta con la activad física y disminuye lentamente con el reposo. Con frecuencia esta patología

se presenta en pacientes mayores de 60 años, con historia de dolor de larga data, acompañado de rigidez y pérdida progresiva de la función articular, alternándose períodos poco sintomáticos con episodios de crisis dolorosas, muchas veces asociadas a derrame articular como manifestación de sinovitis. Habitualmente se afectan ambas rodillas, con predominio intermitente de una u otra. El paciente refiere el uso repetido de analgésicos y Artículos de ortopedia rosario AINES con respuesta parcial. Se debe entender que como en cualquier patología crónica, el paciente tiende a consultar en la etapa de descompensación de su enfermedad, siendo fundamental investigar otras causas de dolor articular como

enfermedades sistémicas de origen reumatológico o dolores referidos de otra localización, especialmente cadera y columna lumbar con síntomas radiculares. Cuando enfrentamos a pacientes jóvenes hay que sospechar daño focal en distintas etapas de avance, debiendo investigarse en forma dirigida antecedentes traumáticos, quirúrgicos o actividad física aumentada (sobreuso). En términos generales se acepta que un 60 a 90% de la población Artículos de ortopedia rosario mayor de 65 años presenta algún grado de gonoartrosis, comparado con menos del 5% de pacientes entre 15 a 44 años y 25 a 30% entre los 45 y 64 años. Examen físico Debe comenzar mediante la inspección con el

paciente de pie, en busca de deformidades angulares varo o valgo (Figura 14-26). A continuación se evalúa la marcha para detectar claudicación. Posteriormente en decúbito dorsal hay que comparar una extremidad con otra, buscando la presencia de asimetrías articulares y de atrofia muscular que orienten a una evolución crónica de la enfermedad. Se solicita al Artículos de ortopedia rosario paciente que movilice la rodilla en forma activa y se constata el rango articular consignando posibles déficits de flexoextensión cotejando lo mismo con movimientos pasivos. Aquí se aprovecha de evaluar la articulación de la cadera en 90° de flexión realizando rotaciones interna y externa máximas,

debido a la necesidad de descartar patología coxofemoral capaz de manifestarse como dolor en la rodilla. Finalmente se debe establecer una rutina que incluya la palpación de la articulación buscando derrame, puntos dolorosos en las interlíneas medial y lateral, cóndilos y platillos, asociados a posibles crepitaciones o resaltes. Simultáneamente se Artículos de ortopedia rosario buscan signos de inestabilidad. Figura 14-26. (A) Genu Valgo (B) Genu Varo. Imagenología Las radiografías simples constituyen el pilar fundamental del estudio. Estas deben incluir imágenes localizadas de ambas rodillas, en proyecciones antero posterior de pie, lateral y axial en 20°, más la proyección de Rosemberg o del esquiador con

20 a 30° de flexión con carga. Esta última permite visualizar con mayor detalle el posible desgaste del cartílago articular, mediante la disminución del espacio en pacientes con poco daño aparente en una radiografía antero posterior con carga. Con frecuencia estas imágenes se deben complementar Artículos de ortopedia rosario con una telerradiografía de extremidades inferiores anteroposterior de pie que incluya caderas y tobillos (Figura 14-27). Esta imagen es clave en el estudio de desejes o deformidades varo-valgo, permitiendo medir el eje mecánico y planificar posibles correcciones o tratamientos. Figura 14-27. Telerradiografía de extremidades inferiores AP de pie, ambas en varo. La resonancia magnética se

utiliza cada vez con más frecuencia, sobre todo en pacientes más jóvenes donde el antecedente traumático o por sobrecarga hace necesario descartar problemas mecánicos o inflamatorios de tejidos blandos, meniscos, cartílago, ligamentos y sinovial. En pacientes mayores, candidatos a tratamiento Artículos de ortopedia rosario quirúrgico, tiene una indicación restringida a fin de descartar diagnósticos diferenciales como la osteonecrosis, osteoporosis transitoria. Sin embargo este no es el examen de elección en patología degenerativa. El cintigrama óseo sigue teniendo utilidad dada su alta sensibilidad en la detección precoz de alteraciones osteoarticulares, aunque su especificidad es baja. Este examen también puede ser utilizado ante la sospecha de

un síndrome de dolor regional complejo o en casos de pacientes gananciales o simuladores a fin descartar patología orgánica. Tratamiento Médico Es el pilar fundamental del manejo durante toda la evolución. Comprende medidas generales como Artículos de ortopedia rosario baja de peso, fortalecimiento muscular con ejercicios de bajo impacto, kinesiología y uso prolongado de analgésicos en altas dosis, preferentemente con prescripción horaria. Está demostrado que el acetaminofeno en dosis de 1 gramo cada 8 horas es superior al placebo y con menos efectos colaterales que los AINES. Esto también se puede combinar con opiáceos débiles como el tramadol. La utilización de glucosamina-condroitina, catalogado como

un condroprotector, no ha demostrado ser superior al placebo. El ácido hialurónico intrarticular como terapia de viscosuplementación mejoraría las capacidades de absorción mecánica del cartílago, su uso está recomendado en Artículos de ortopedia rosario períodos variables de 1 a 3 veces por año. Los episodios dolorosos de descompensación o cuadros “agudos” deben ser manejados con reposo y uso de antiinflamatorios por plazos cortos de 7 a 10 días. En situaciones de baja respuesta se puede recurrir a la infiltración intrarticular de corticoides; esta práctica no debe superar una frecuencia de 3 a 4 veces por año dado el efecto deletéreo de su uso repetido

sobre el cartílago articular. Quirúrgico Su objetivo principal es el manejo y control del dolor cuando ha fracasado el tratamiento médico. En situaciones excepcionales pretende Artículos de ortopedia rosario solucionar problemas mecánicos agudos dentro de un episodio de descompensación de la patología artrósica crónica de base. Solo en estos últimos casos la cirugía artroscópica tendrá buenos resultados, por ejemplo cuando enfrentamos cuerpos libres intraarticulares, condrales, osteocondrales o fragmentos meniscales migrados, en el entendido que no se busca tratar la enfermedad degenerativa de base sino mejorar el episodio de descompensación mecánica. Cuando se plantea un tratamiento quirúrgico “definitivo” debemos distinguir el tipo de paciente. En

menores de 55 años las alternativas biológicas tienen la mejor indicación, por el contrario en pacientes mayores de 65 años Artículos de ortopedia rosario y con baja demanda física, el reemplazo protésico asegura buenos y predecibles resultados a largo plazo. Cada vez con más frecuencia existe un grupo intermedio, compuesto por pacientes entre 55 y 65 años, que aún conservan un grado importante de actividad y cuyo tratamiento resulta por tanto difícil de definir. Dentro de las alternativas biológicas, se distinguen 2 grupos: 1. Primer grupo: pacientes con lesiones condrales u osteocondrales focales, de relativo poco tamaño ubicadas de preferencia en los cóndilos femorales,

sin compromiso de platillos tibiales (Figura 14-28) y menos aún daño articular generalizado. Estos casos Artículos de ortopedia rosario se podrían considerar como “preartrósicos” y por lo tanto candidatos a tratamientos biológicos de “resurpeficialización condral” con buenos resultados a mediano a y largo plazo (5 a 10 años). Aquí se pueden realizar perforaciones subcondrales (Figura 14-29) que buscan estimular el sangrado del hueso llevando al sitio de lesión células madres capaces de diferenciarse posteriormente hacia un fibrocartílago que si bien no tiene las características biomecánicas y duración del cartílago hialino proporciona buen alivio del dolor. Otra alternativa es el uso de transplantes osteocondrales autólogos

(Figura 14-30) cuyos resultados son similares al método anterior. Finalmente, Artículos de ortopedia rosario existe la opción de cultivar en el laboratorio condrocitos y posteriormente implantarlos en el defecto 2. Segundo grupo: pacientes con lesiones difusas que afectan principalmente a uno de los compartimentos femorotibial, medial o lateral. Habitualmente estos pacientes presentan alteración en sus ejes de carga (eje mecánico), manifestada como un genu varo (sobrecarga en el compartimento medial) o genu valgo (sobrecarga en el compartimento lateral) exagerados. En estos casos mediante la realización de una osteotomía correctora de ejes se puede cambiar el eje de carga de la extremidad, llevando el peso

hacia el compartimento sano descargando Artículos de ortopedia rosario así el lado enfermo. Existen distintas técnicas que logran este objetivo, mediante cuñas abiertas o cerradas, uso de placas o tutores externos. Esta alternativa da buenos resultados, pero tiende a deteriorarse en el tiempo (10 a 15 años), requiriendo en forma frecuente una transformación a prótesis de rodilla. En pacientes mayores de 65 años se prefiere la alternativa de prótesis total de rodilla (PTR), esto debido a que se trata de enfermos con baja demanda física y que obtienen excelentes resultados a largo plazo con este procedimiento (95% de duración a más de 15 años).

Artículos de ortopedia rosario Aquí se reemplazan completamente todas las superficies articulares, fémur, tibia y patela (Figura 14-31). Se trata de una gran cirugía, no exenta de complicaciones (entre un 5 al 15%), siendo las más temidas la aparición temprana o tardía de infección (1%) o la formación de trombos en el postoperatorio, pudiendo estos manifestarse como fenómenos de trombosis venosa profunda de extremidades o excepcionalmente como tromboembolismo pulmonar con o sin resultado de muerte. En el grupo de pacientes entre 55 a 65 años y activos, la alternativa protésica ideal consiste en recambiar solo las superficies del compartimento Artículos de ortopedia rosario más dañado. Esto se conoce

como prótesis unicompartimentales (Figura 14-32), la gran ventaja es la conservación de una gran cantidad de hueso y ligamentos cruzados lo que permite más adelante la colocación de una prótesis total sin gran dificultad. En casos excepcionales cuando el daño articular es muy generalizado (dos o más compartimentos), nos veremos obligados a colocar una PTR, que dada la actual sobrevida de los pacientes, implica una alta probabilidad de un futuro recambio de la prótesis, cirugía de altísima complejidad, con peores resultados y mayor número de complicaciones. Figura 14-31. Radiografía de Artículos de ortopedia rosario rodilla AP y lateral. Prótesis total de rodilla. Figura 14-32.

Radiografía de rodilla AP y lateral. Prótesis unicompartimental de rodilla. Dolor anterior de rodilla Este constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en ortopedia y traumatología. La forma más eficiente de enfrentarlo es mediante una detallada anamnesis. Así, en forma rápida hay que descartar antecedentes traumáticos que orienten como hemos visto en capítulos anteriores a patología específica como lesiones meniscales o cápsulo ligamentosas. A continuación se deben investigar datos como la edad, sexo, forma de comienzo, bilateralidad y actividades que agravan o alivian Artículos de ortopedia rosario el dolor. Clásicamente un dolor originado en la articulación patelo femoral tendrá más de alguna

de las siguientes características: – Varios meses o años de evolución. – Más frecuente en mujeres. – Predominio bilateral. – Aumenta al estar sentado y pararse. – Se agrava al subir y bajar escalas. Sin embargo conviene recordar que no todo dolor anterior de rodilla tendrá su origen en la articulación patelo femoral. Existen variadas estructuras anatómicas que deben ser investigadas en forma dirigida. En general este grupo de patología suele tener relación con enfermedades tendinosas o “tendinopatías” siendo más Artículos de ortopedia rosario frecuente su aparición en pacientes jóvenes y activos, secundariamente a deportes o trabajos con actividades repetidas. Las tendinopatías más comunes

alrededor de la rodilla son: – Banda ileo tibial (rodilla del trotador). – Pata de ganso (semitendinoso, gracilis, sartorio). – Cuádriceps. – Tendón patelar (rodilla del saltador). Dolor anterior de origen patelo femoral El dolor puede o no ir acompañado de inestabilidad patelar, muchas veces esto es referido por el paciente como una sensación de inseguridad o “pseudo bloqueos”. También es común que se describan crujidos y episodios de aumento de volumen asociados a derrame Artículos de ortopedia rosario articular. Desde un punto de vista etiológico se han invocado distintas hipótesis: – Retináculo externo tenso y sensible, producto de una hiperplasia de terminaciones nerviosas.

– Aumento de presión del hueso subcondral. – Liberación de detritus cartilaginosos, que generan una respuesta inflamatoria secundaria y sinovitis. – El factor común más aceptado en la génesis de esta patología es un mal alineamiento patelo femoral cuya consecuencia es un funcionamiento articular alterado, por este motivo muchas veces se utilizan como sinónimos los términos de Síndrome de mal alineamiento rotuliano (SMAR) o Disfunción patelo femoral (DPF). La consecuencia Artículos de ortopedia rosario fisiopatológica es una sobrecarga articular con consecuencias sobre el cartílago, hueso y partes blandas periarticulares. Examen físico Se orienta a detectar factores predisponentes de un mal alineamiento o “maltracking” como

también en la búsqueda de inestabilidad patelar, pudiendo además existir algunos signos sugerentes de daño condral. – Genu valgo: más común en mujeres debido a una pelvis más ancha. Esto determina un aumento del ángulo “Q”, con un vector de fuerza resultante que tiende a desplazar la patela hacia lateral (Figura 14-33). Espina iliaca antero superior Vector resultante Tuberosidad anterior de la tibia Figura 14-33. Artículos de ortopedia rosario Ángulo Q ( formado por los vectores que unen la espina iliaca antero superior con el centro de la patela y el centro de esta con la tuberosidad anterior de la tibia). – Excesiva rotación

tibial externa (mismo efecto anterior). – Retináculo externo tenso: no se logra evertir “levantar” el borde externo de la patela ni tampoco trasladarla con facilidad hacia medial (Figura 14-34). Esto refleja una excesiva rotación patelar externa o “tilt” – Signo de la “J” invertida: corresponde a la brusca entrada de la patela en la tróclea durante los primeros grados de Artículos de ortopedia rosario la flexión activa. Esto se produce debido a que la patela normalmente en extensión no se encuentra en perfecta congruencia articular con la tróclea (está mínimamente subluxada a externo). En pacientes con mal alineamiento esto puede estar exagerado, con un

mayor grado de subluxación externa o incluso una franca luxación crónica. Por lo tanto al flectar se produce una “reducción” brusca desde la posición en extensión. Este fenómeno es a veces referido por los pacientes como “bloqueos” o resaltes. – Crujidos o frotes: orientan a daño del cartílago a nivel patelar o troclear aunque la Artículos de ortopedia rosario magnitud de los mismos no tiene relación directa con el grado de daño articular. – Signo de Zohlen: el examinador mantiene la patela sujeta ejerciendo presión hacia distal y se le pide al paciente un contracción isométrica del cuádriceps. La aparición de dolor es sugerente

de daño condral (Figura 14-36). Figura 14-36. Signo de Zholen. – Signo de aprensión: el examinador desplaza la patela hacia lateral, simulando una inestabilidad lateral. Ante esto el enfermo se “asusta” por la inminente sensación de luxación y pide detener el examen (Figura 14-37). Figura 14-37. Signo de aprensión. Estudio Artículos de ortopedia rosario con imágenes 1. Radiografías: siempre constituyen el primer examen solicitado, deben incluirse proyecciones AP con carga, lateral y Axial de patela en 20º. Aunque en muchas ocasiones estas son informadas como “normales” y no se logra detectar ninguna alteración morfológica como la patela alta o baja, malformaciones de la tróclea

(hipoplásica o plana), subluxación o “tilt”, también son útiles para descartar otras patologías menos frecuentes como tumores, patela bipartita y secuelas traumáticas, además aportan información del eventual grado de artrosis. Habitualmente este estudio es suficiente para iniciar el tratamiento o derivar a un especialista. 2. Artículos de ortopedia rosario Tomografia axial: es más sensible que las Rxs en la detección de fenómenos de mal alineamiento. Se solicita frente a casos complejos o que no responden a tratamiento conservador cuando se está evaluando una posible cirugía. En base al TAC se pueden describir las características del SMAR, evaluando la presencia de subluxación o “tilt”, esto

permite clasificar a los pacientes para definir pronóstico y tratamiento (Figura 14-38). 3. Resonancia magnética: solo se solicita para evaluar en detalle el grado de daño condral o cuando existen dudas diagnósticas por ejemplo frente a la sospecha de patología Artículos de ortopedia rosario meniscal o tendinosa. Subluxación “Tilt” más subluxación “Tilt” puro Figura 14-38. Tipos de mal alineamiento rotuliano (SMAR). Tratamiento 1. Médico: el 80% de los casos de dolor patelo femoral secundario a SMAR o DPF responden satisfactoriamente a un tratamiento conservador, siempre que se explique a los pacientes que los plazos deben ser prolongados entre 3 a 6 meses y respetando

estrictamente las indicaciones. Esto se basa en el uso de analgésico y AINES por períodos cortos y fundamentalmente en el entrenamiento kinésico, donde por medio de la reeducación muscular activa se busca elongar las estructuras Artículos de ortopedia rosario músculo tendinosas que puedan influir en el mal alineamiento generando hiperpresión patelar (fascia lata, isquiotibiales y tríceps sural). Simultáneamente se enseña a fortalecer en forma isométrica el vasto medial, que ayuda a centrar la patela en la tróclea disminuyendo la subluxación e inestabilidad. 2. Quirúrgico: se reserva para los fracasos del tratamiento conservador y en aquellos casos con un SMAR o DPF severo, como en

pacientes con historia de luxación recidivante de patela o luxaciones inveteradas. También se puede plantear en jóvenes con un daño condral y dolor, en cuyo caso se opta por una Artículos de ortopedia rosario cirugía precoz buscando prolongar la sobrevida articular para postergar al máximo una prótesis. En términos generales los procedimientos consisten en liberar el retináculo lateral en forma artroscópica (Figura 14-39). siendo en algunos casos también necesario realizar una osteotomía de elevación y medialización de la tuberosidad tibial anterior para disminuir la presión y mejorar el centraje de la patela en la tróclea Patología del tobillo y pie Patología traumática Esguince de

tobillo Es el principal motivo de consulta traumatológica en urgencias. Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo (cápsula y ligamentos), producido Artículos de ortopedia rosario habitualmente por una torsión forzada más allá de los rangos de movilidad normales de la articulación. Comprende un amplio rango de lesiones, que van desde una simple distensión hasta la rotura completa de los ligamentos, con o sin lesiones asociadas. El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada con lesión parcial o total del complejo ligamentario lateral, aunque también puede afectar conjunta o aisladamente al complejo medial y/o sindesmal inferior. Su incidencia es

1:10.000 habs/día y representa del 15 al 20% de las lesiones deportivas, siendo más frecuente en la población adulto-joven activa. Artículos de ortopedia rosario Anatomía La estabilidad del tobillo está determinada por elementos anatómicos estáticos representados por la congruencia articular, cápsula y principalmente complejos ligamentarios; y dinámicos por músculos y tendones. Las estructuras ligamentarias más importantes del tobillo son: 1. Complejo ligamentario lateral del tobillo: se encuentra formado por 3 ligamentos • Ligamento talofibular anterior: se tensa en flexión plantar, evitando la subluxación anterior del talo y la diástasis tibiotalar. • Ligamento calcáneofibular: se tensa en inversión, evitando la laxitud subtalar. • Ligamento talofibular

posterior: se tensa en dorsiflexión. 2. Complejo ligamentario medial del tobillo (o ligamento deltoideo) (Figura Artículos de ortopedia rosario 15-2): formado por 2 haces: • Haz superficial: fino, el más frecuentemente lesionado. Va desde el maleolo tibial al navicular, sustentaculum tali y talo. • Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular. Va desde el maleolo medial al talo. Ligamento medial (deltoideo) del tobillo Porción subastragalina posterior Porción tibiocalcaneo Porción tibionavicular Porción tibioastragalina anterior Figura 15-2. Complejo ligamentario medial del tobillo. 3. Sindesmosis tibiofibular inferior: mantiene la unión tibiofibular por encima del nivel articular, siendo fundamental para la estabilidad del tobillo (Figura 15-3): Está formada por: •

Ligamento tibiofibular anteroinferior. • Ligamento interóseo. • Porción inferior de Artículos de ortopedia rosario la membrana interósea. • Ligamento tibiofibular posteroinferior: junto con el ligamento interóseo son los más resistentes de la sindesmosis y su integridad determina su estabilidad. • Ligamento transverso tibiofibular Es importante tener en cuenta que el ligamento funciona como estabilizador del tobillo mediante dos mecanismos, tanto mecánico como propioceptivo ya que posee fibras nerviosas que informan sobre la posición de la articulación. Mecanismo • Inversión: es el mecanismo más frecuente. El ligamento lateral es el que con mayor frecuencia se lesiona, especialmente su haz talofibular anterior. Pueden asociarse a lesiones

capsulares, de los tendones fibulares, Artículos de ortopedia rosario fracturas por avulsión de la base del 5to metatarsiano o compromiso del cartílago articular del talo. • Eversión: es más raro, porque es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran resistencia del ligamento medial del tobillo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal o proximal (cuello o “luxofractura de Maissonneuve”), del astrágalo (lesiones osteocondrales o fractura del proceso lateral o del “snowboard”) o lesiones de la sindesmosis inferior. Clínica Su principal síntomas es el dolor y dependiendo de la gravedad, diferentes grados de

Artículos de ortopedia rosario aumento de volumen y/o equimosis perimaleolar. Es importante constatar en la historia elementos como: • Antecedentes de trauma y/o cirugías en la zona. • Episodios similares. • Actividad que se desarrollaba al momento del accidente. • Posición del pie durante el accidente. • Intensidad y localización del dolor. • Rapidez del aumento de volumen y hematomas. • Posibilidad de apoyar la extremidad. El examen físico del tobillo traumático se inicia en la pierna proximal, por lo que se debe exponer la extremidad afectada desde la rodilla hasta el hallux. • Inspección: evaluar la marcha (si Artículos de ortopedia rosario es posible), edema, equimosis y

rangos de movilidad activa. Siempre comparar con el tobillo sano. • Palpación: inicialmente palpar las prominencias óseas (cabeza y diáfisis de la fíbula, malolo tibial, calcáneo, base del 5to metatarsiano) de distal a proximal, ya que si existe dolor de alguna de ellas se debe pensar en la posibilidad de una fractura. Palpación de partes blandas, donde además de los complejos ligamentarios medial y lateral, siempre deberán evaluarse los tendones, especialmente los tendones fibulares y de Aquiles, ya que su patología podría confundirse con un esguince del tobillo. Evaluar los Artículos de ortopedia rosario rangos de movilidad pasivos del tobillo, articulación subastragalina y de

Chopart. Signos Específicos: Lesión sindesmal • Squeeze Test: se comprime la tibia contra la fíbula en el tercio distal de la pierna. Es positivo si existe dolor anterior del tobillo. • Clunk: con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. Es positivo si existe dolor. Inestabilidad • Cajón anterior: con la rodilla flexionada 90º y el pie en posición neutra, se tracciona calcáneo hacia anterior, manteniendo la tibia fija con Artículos de ortopedia rosario la otra mano. Es positiva cuando la traslación es superior a 10 mm o aparece

una zona de hundimiento de las partes blandas o signo del sulcus, sugiriendo una lesión de la cápsula anterior y del haz talofibular anterior. • Bostezo: se aplica estrés en varo y en valgo buscando la presencia de tope firme o su ausencia. • Prueba de carga monopodal: el esguince determina una alteración de la función propioceptiva. Se le pide al paciente que se pare en el pie afectado y cierre los ojos. Se debe hacer comparativo. Criterios de Ottawa Artículos de ortopedia rosario Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia de una fractura en un esguinde

de tobillo. Tienen una sensibilidad cercana al 93%. • Tomar radiografías de tobillo si hay dolor en la región maleolar y, al menos uno de los siguientes signos: • Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral. • Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo medial. • Incapacidad de soportar peso Tomar radiografías del pie si hay dolor en la zona media del pie y, al menos Artículos de ortopedia rosario uno de los siguientes signos: • Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano. • Dolor óseo en el hueso navicular. • Incapacidad de soportar

peso. Estudio El estudio radiológico es recomendable si se encuentra disponible. Si los recursos son escasos, se pueden aplicar los criterios se Ottawa para la decisión. Se solicita una radiografía de tobillo anteroposterior, lateral y mortaja en carga si el paciente lo tolera (Figura 15-4). Otros métodos imagenológicos pueden ser complementarios ante la sospecha de lesiones asociadas, pero no forma parte del estudio inicial. Figura 15-4. Radiografía de tobillo derecho Artículos de ortopedia rosario AP en carga (mortaja con flechas). Clasificación El esguince de tobillo, al igual que otras lesiones ligamentosas se clasifica en: • Grado I o leve: distensión del ligamento afectado que

provoca mínimo dolor y escasa inflamación, con mínima impotencia funcional. Sin bostezo. • Grado II o moderado: desgarro parcial del ligamento originando dolor con dificultad moderada de la marcha, edema, equimosis y hematoma. Dudoso bostezo. • Grado III o grave: rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor, edema severo e incapacidad para apoyar el pie. Bostezo evidente. Diagnóstico diferencial Existe una Artículos de ortopedia rosario serie de lesiones con mecanismo y clínica similar que deben tenerse en cuenta al momento del diagnóstico: – Luxofractura de tobillo. – Fractura del proceso lateral del talo. – Fractura de la tuberosidad anterior del

calcáneo. – Luxación de los tendones fibulares. – Fractura de la base del 5to metatarsiano. Tratamiento Se basa en la sigla en inglés R I C E (rest, ice, compression, elevation), por lo que se indica reposo, frío local, compresión y elevación por 24 a 48 horas asociado a analgésicos antiinflamatorios. Se recomienda el uso de hielo por 15 minutos Artículos de ortopedia rosario 3 veces al día los 3 a 4 primeros días para controlar la inflamación y la formación de hematomas. Posteriormente se debe aplicar calor para mejorar la irrigación, promover la cicatrización y la reabsorción de hematomas. El tratamiento del esguince

de tobillo es funcional. De acuerdo a su tipo, tenemos las siguientes recomendaciones: • Grado I: vendaje elástico compresivo (tubigrip, tobillera elasticada o estabilizadora) durante 7 a 14 días con apoyo a tolerancia habitualmente a partir del segundo día. Luego de la disminución del dolor, rehabilitación funcional. • Grado II: vendaje elástico compresivo y reposo Artículos de ortopedia rosario durante los primeros 4 a 5 días. Si existe dolor leve a moderado se continua el manejo con una tobillera estabilizadora del tobillo (con barras laterales) y si el dolor es mayor se puede continuar con una bota inmovilzadora ortopédica hasta completar 14 días. Posteriormente

vendaje elástico simple o tobillera, asociado a rehabilitación funcional. Este tratamiento varía en función de la clínica y sintomatología del enfermo debiendo adaptarse, tanto el período en descarga como el vendaje o el tipo de inmovilización según la evolución de cada paciente pudiendo llegar a ser necesario entre 3 a Artículos de ortopedia rosario 4 semanas de inmovilización parcial. • Grado III: debe ser manejado igual que una fractura estable de tobillo con inmovilización con una bota ortopédica con carga parcial de acuerdo al dolor por 4 a 6 semanas con su respectiva rehabilitación. Corresponde ser evaluadas por un traumatólogo al igual que en

los casos que se sospecha una lesión sindesmal, dado que puede ser necesario un tratamiento quirúrgico en caso de existir franca inestabilidad. Complicaciones Si al concluir el tratamiento de rehabilitación con el kinesiólogo el paciente continúa con dolor de tobillo, se debe derivar al especialista Artículos de ortopedia rosario quien deberá considerar la existencia de lesiones asociadas o complicaciones de los esguinces de tobillo: Inestabilidad funcional o mecánica del tobillo. • Síndrome de pinzamiento del tobillo. • Síndrome de dolor regional complejo (o distrofia simpática refleja). • Síndrome del seno del tarso. • Lesiones asociadas al esguince: roturas de tendones (p. ej., fibulares), lesión

osteocondral del talo, etc. La mayoría de estos casos requiere estudio con RM buscando lesiones de partes blandas, y radiografía de stress y/o con carga para descartar inestabilidad articular. Luxofractura de tobillo Es la fractura más frecuente de una articulación Artículos de ortopedia rosario de carga. Se distribuye por igual en hombres y en mujeres, pero en hombres se da en edades más tempranas, mientras que en mujeres es más frecuente a partir de los 50 años. Su mecanismo lesional involucra fuerzas rotacionales, y sus causas pueden ser diferentes en los hombres que en las mujeres. En hombres se relaciona con actividad física y

traumas de mayor energía, mientras que en mujeres se asocia fuertemente al uso de tacos. Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, la posición del pie, la magnitud de la fuerza, peso corporal Artículos de ortopedia rosario y peso cargado al momento de la lesión. Clínica Se manifiesta por dolor moderado a severo, habitualmente impotencia funcional inmediata de la extremidad con incapacidad de carga, deformidad si se encuentra subluxada o luxada y diferentes grados de aumento de volumen y/o equimosis perimaleolar dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión. Examen físico • Inspección: evaluar aumento de volumen, edema y equimosis,

ya que si estos son importantes y de rápida instalación orienta a un mayor grado de lesión de partes blandas. Evaluar si existen laceraciones y/o heridas ya que podrían corresponder Artículos de ortopedia rosario a una exposición de la fractura y por lo tanto modificar su manejo de urgencia. La deformidad es uno de los signos más sugerentes de una luxofractura. • Palpación: al igual que el examen físico del esguince del tobillo, este se inicia a nivel de la rodilla, palpando las estructuras óseas de proximal a distal, buscando los puntos de máximos dolor. En ciertas ocasiones la lesión más llamativa de partes

blandas no ocurre al mismo nivel que la ósea, por ejemplo en la luxofractura de Maisonneuve, donde la fractura ocurre en el tercio proximal de Artículos de ortopedia rosario la fíbula (habitualmente en el cuello), pero la lesión más grave está en el tobillo, ya que existe compromiso de la sindesmosis tibiofibular distal, en su mayoría asociado a inestabilidad. El mecanismo más frecuentemente involucrado en una luxofractura de Maisonneuve es una torsión con eversión del tobillo asociada a rotación externa, que determina primero una lesión sindesmal, luego de la membrana interósea y, finalmente, la liberación de la energía rotacional a nivel del tercio proximal

de la fíbula. (Figura 15-5) • Impotencia funcional: incapacidad de soportar carga en la extremidad. • Evaluación neurovascular: importante en Artículos de ortopedia rosario fracturas expuestas. Peroné Mb. interósea Sindesmosis Figura 15-5. Luxofractura de Maisonneuve (ruptura de la sindesmosis, membrana interósea y fractura en tercio proximal de peroné). Estudio El estudio radiológico es obligatorio, e incluye siempre 3 proyecciones: anteroposterior, lateral y mortaja. En la proyección de mortaja se desproyecta la superposición tibio-fibular, permitiendo una correcta evaluación de las relaciones óseas intraarticulares. Si el paciente lo tolera debe solicitarse en carga y comparativas con la extremidad contralateral. La necesidad de otros estudios imagenológicos (TAC

y RM) es excepcional y está determinada por la sospecha de otras lesiones que no Artículos de ortopedia rosario sean pesquisable en la radiografía simple o ante una luxofractura muy compleja donde sea necesaria una detallada evaluación y planificación preoperatoria. Clasificación La clasificación de Danis-Weber es una de las más utilizadas en luxofractura de tobillo debido a su utilidad en determinar el tratamiento y pronóstico. Se basa en el nivel del rasgo de fractura fibular en relación a la sindesmosis, dividiéndolas en tres tipos (Figura 15-6): • A: fractura de fíbula inferior a sindesmosis o infrasindesmales. La articulación en estos casos permanece estable por

lo que en general solo requieren de tratamiento ortopédico. • Artículos de ortopedia rosario B: fractura de fíbula a la altura de sindesmosis o transindesmal. Dependiendo de la inestabilidad generada, puede corresponder tratamiento ortopédico o quirúrgico (50% respectivamente). • C: fractura de fíbula superior a sindesmosis o suprasindesmal. Suelen ser inestables por lo que habitualmente se realiza tratamiento quirúrgico. Sindesmosis A B C Figura 15-6. Clasificación de Weber (A) Infrasindesmal (B) Transindesmal (C) Suprasindesmal. Tratamiento En el manejo definitivo de las luxofracturas de tobillo deben ser consideradas las lesiones óseas y ligamentosas asociadas, dado que se persigue reconstruir la superficie articular dejando una articulación

estable. Manejo inicial En el Artículos de ortopedia rosario lugar del accidente y luego de evaluar el ABC: • Inmovilización provisoria. • Alineación en caso de pérdida del eje de la extremidad. • Traslado a centro asistencial para manejo de especialidad: • Analgesia endovenosa. • Estudio radiológico. • Reducción ortopédica. La subluxación o luxación tibiotalar es considerada una urgencia, ya que la poca distensibilidad de los tejidos del tobillo sumados a la compresión, pueden generar daño de partes blandas (flictenas, necrosis cutánea, etc.), daño cartilaginoso y/o neurovascular, por lo que debe ser reducida precozmente. Si no se cuenta con un especialista cercano es responsabilidad

Artículos de ortopedia rosario del médico general proceder a la reducción antes de trasladar al paciente. • Inmovilización. Manejo definitivo • Ortopédico: para tipos A y B estables (con desplazamiento <2 mm, sin acortamiento ni rotación de la fíbula, sin lesión de complejo ligamentario medial ni inestabilidad sindesmal: • Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8 semanas con carga parcial progresiva de acuerdo al dolor. • Control radiológico semanal. • Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas: en forma personal con ejercicios activos de flexoextensión 2-3 veces al día, Artículos de ortopedia rosario luego con kinesiólogo. • Quirúrgico:

indicadas en tipos B inestables, con desplazamiento >2 mm, acortamiento o rotación de la fíbula, lesión de complejo ligamentario medial y/o lesión sindesmal. En las tipo C o falla del tratamiento ortopédico. Las fracturas bi y trimaleolares habitualmente requieren de manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta de la fractura y osteosíntesis mediante el uso de agujas, alambres, placas y/o tornillos. Se debe realizar control radiológico posquirúrgico y mantener inmovilizado sin apoyo por 3 a 6 semanas dependiendo del paciente y fractura. Complicaciones • Lesión de partes blandas. Artículos de ortopedia rosario • Trombosis venosa profunda. • Artrosis postraumática. • Retardo de

consolidación o pseudoartrosis. • Mala unión (consolidación en mala posición). • Rigidez articular. • Síndrome de dolor regional complejo. Fractura de pilón tibial Son aquellas ubicadas en la metáfisis distal de la tibia y que se extienden comprometiendo la superficie articular de carga (Figura 15-7). Se producen por un mecanismo de carga axial asociadas a diferentes grados de rotación, pudiéndose provocar tanto por causas de alta energía (accidentes de tránsito) generalmente en pacientes jóvenes y de baja energía (caídas) en hueso osteoporótico. Los casos de Artículos de ortopedia rosario alta energía suelen asociarse a lesiones graves de partes blandas. Clínica y estudio Habitualmente su

sospecha se hace evidente por la deformidad y el compromiso de partes blandas sumado al antecedente traumático. El estudio incluye incialmente radiografías de tobillo AP-L y mortaja, más un TAC para determinar con detalle las características de los fragmentos y desplazamientos a fin de permitir una adecuada planificación terapéutica. Tratamiento y complicaciones La gran mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico, siendo el protocolo más usado en dos etapas: 1. Primera etapa: manejo en la urgencia para proteger las partes Artículos de ortopedia rosario blandas mediante el uso de fijador externo con o sin osteosíntesis inmediata de la fíbula. 2. Segunda etapa: una vez

que las partes blandas estén en buenas condiciones (ausencia de flictenas, edema leve a moderado), se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo, realizándose mediante el retiro del fijador externo, la reducción abierta y osteosíntesis del pilón tibial. El tratamiento conservador solo está indicado en fracturas no desplazadas y pacientes con contraindicación quirúrgica. Las complicaciones más frecuentes son el compromiso de las partes blandas, la infección postquirúrgica, no unión, mala unión y artrosis postraumática. Fracturas de calcáneo Artículos de ortopedia rosario Es la fractura más frecuente del retropié. Habitualmente producida por mecanismos de alta energía, como las caídas de altura, por lo que suelen presentarse en

el contexto de un paciente politraumatizado, siendo el 90% de los casos hombres jóvenes. El 60-75% corresponden a fracturas intraarticulares y el 25-40% a fracturas no articulares. Clínica y estudio El paciente presenta dolor e incapacidad para realizar carga. Debido a la alta energía involucrada, el edema y compromiso de partes blandas suele ser considerable. Dado que se asocian a politraumatizados, es común la presencia de otras fracturas en extremidades Artículos de ortopedia rosario (26%) y fracturas de columna (10%). En estos casos, el examen físico debe ser exhaustivo y dirigido en la búsqueda de lesiones a distancia. Las imágenes deben incluir radiografías AP

del pie, axial del calcáneo y lateral del calcáneo como primera aproximación diagnóstica. Sin embargo, hoy en día se hace prácticamente imprescindible la utilización del TAC para clasificar (Sanders) y planificar el tratamiento. Tratamiento y complicaciones El tratamiento conservador está indicado en fracturas con desplazamiento menor a 2 mm. Se tratan con inmovilización sin carga por 10 a 12 semanas. El tratamiento quirúrgico se reserva Artículos de ortopedia rosario para todas las fracturas desplazadas >2 mm, realizándose reducción abierta o cerrada y osteosíntesis con agujas, alambres, tornillos y/o placa. Las principales complicaciones de las fracturas de calcáneo son la artrosis postraumática, mala unión, lesiones

de los tendones fibulares, compromiso de partes blandas (p.ej., dehiscencia de herida quirúrgica) y osteomielitis de calcáneo (secundaria a una fractura expuesta o posquirúrgica). Fracturas de talo Corresponde al 1% del total de fracturas y al 3-6% de las fracturas del pie, generalmente debido a traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes. El talo o astrágalo es un hueso cubierto Artículos de ortopedia rosario por cartílago en 2/3 de su superficie. Posee cinco superficies articulares: tres para el calcáneo, una para la tibia y otra para el navicular. Su irrigación es escasa, por este motivo en casos de fracturas desplazadas existe un alto riesgo

de necrosis avascular. De acuerdo a la zona del talo que se afecte, pueden clasificarse en: de la cabeza, del cuello, del cuerpo, del proceso posterior o del proceso lateral. Las más frecuentes son las del cuello (o “del aviador”), siendo su mecanismo habitual la carga axial con dorsiflexión forzada del pie Clínica y estudio Artículos de ortopedia rosario Se caracteriza por dolor, edema y deformidad del retropié. El diagnóstico se realiza con radiografías de tobillo AP, lateral y mortaja de tobillo y AP-lateral del pie. Sin embargo el TAC suele ser necesario para una mejor caracterización y clasificación de la fractura (Hawkins) mejorando

así la planificación del tratamiento. Tratamiento y complicaciones En las fracturas desplazadas, que constituyen la gran mayoría, se indica el tratamiento quirúrgico. En forma general, las fracturas no desplazadas se tratan ortopédicamente con bota de yeso en descarga por 6 a 12 semanas. Las complicaciones más frecuentes de esta fractura Artículos de ortopedia rosario son la necrosis de la piel, mala unión en varo, no unión, artrosis y necrosis avascular. Luxofractura de Lisfranc Corresponde a un grupo de lesiones traumáticas infrecuentes (0,2% de todas las fracturas) que afectan el complejo articular tarsometatarsiano. Clasicamente está descrita como una disrupción de la articulación entre la cuña

media y la base del 2do metatarsiano. Pueden producirse por causas de baja energía como al introducir el pie en un desnivel y sufrir hiperflexión plantar con carga axial y rotación, o de alta energía como accidentes de tránsito, caídas de altura o aplastamiento (Figura Artículos de ortopedia rosario 15-9). Figura 15-9. Lesión de Lisfranc por golpe axial de pie en flexión plantar. Clínica y estudio Deben sospecharse por la historia debido a que suelen ser poco sintomáticas. Los hallazgos más importantes son dolor de mediopié, edema y equimosis plantar. La evaluación radiológica se realiza con Rx AP-lateral y oblicuas del pie con carga

comparativa. Se debe analizar la existencia de fracturas y el alineamiento del tarso con los metatarsianos. Una separación mayor de 2 mm entre la base del 1er y 2do metatarsiano indica lesión inestable (Figura 15-10). En algunos casos la TAC Artículos de ortopedia rosario y la RM ayudará al diagnóstico de lesiones de partes blandas, ligamentos y osteoarticulares. Figura 15-10. Radiografía de pie AP. Separación entre la base del 1er y 2do metatarsiano. Tratamiento El tratamiento ortopédico se reserva para lesiones ligamentosas aisladas, no desplazadas y estables a la carga en la radiografía. Se usa inmovilización con yeso o bota por 6 semanas y

luego se comienza a aplicar carga progresiva para alcanzar plena actividad en 3 a 4 meses. La cirugía se basa en la reducción cerrada o abierta con osteosíntesis percutánea o interna con agujas, tornillos y/o Artículos de ortopedia rosario placas. Fractura de metatarsianos Son fracturas frecuentes que se pueden producir tanto por mecanismos directos como indirectos. Pueden afectar a la base, la diáfisis, el cuello o la cabeza de los metatarsianos. Su tratamiento depende del desplazamiento: conservador para fracturas no desplazadas y/o aisladas y quirúrgico para fracturas desplazadas y/o mútiples, siendo estos criterios más estrictos en las fracturas del primer metatarsiano. Fractura de la

base del 5to metatarsiano Esta zona es compleja debido al déficit vascular del área metafisodiafisiaria del 5to metatarsiano (Figura 15-11). Arterias metafisiarias Base del 5to Metatarsiano Diáfisis Arteria nutricia Zona Artículos de ortopedia rosario avascular Figura 15-11. Aporte vascular del 5to metatarsiano. Fractura en la zona metafisodiafisiaria (amarilla) con escaso aporte vascular. Estas lesiones pueden ser agudas o crónica (por stress). De acuerdo a su ubicación se pueden dividir en: de la tuberosidad (tipo 1), de la zona metafisodiafisiaria o fractura de Jones (tipo 2) y diafisiarias por stress (tipo 3) (Figura 15-12). Figura 15-12. Clasificación de las fracturas de la base del 5to

metatarsiano según su ubicación anatómica. (I) Tuberosidad (II) Zona metafisodiafisiaria o fractura de Jones (III) Diafisiaria por Stress. Las fracturas de la tuberosidad son las Artículos de ortopedia rosario más frecuentes de la base del 5to metatarsiano, y suelen ser provocadas por un mecanismo agudo de inversión de retropié, con tracción de la base del 5to metatarsiano por el tendón fibular corto y la aponeurosis plantar, asociadas a un esguince lateral de tobillo. Las fracturas de Jones también ocurren por un mecanismo agudo, pero en este caso corresponde a una aducción forzada del antepié con flexión plantar. Las fracturas diafisiarias por stress ocurren entre

los 1,5 a 3 cm distales a la tuberosidad, debido a una sobrecarga mecánica repetitiva en el tiempo (deportistas, trabajadores Artículos de ortopedia rosario pedestres). Clínica y estudio Las fracturas agudas se manifiestan por el aumento de volumen, equimosis y dolor en la región lateral del mediopié. En las fracturas crónicas suele existir historia previa de dolor lateral que se intensifica con la actividad física. La evaluación se basa en radiografías AP, lateral y oblicua del pie, idealmente con carga (Figura 15-13). En caso de fracturas crónicas puede complementarse el estudio con un TAC o RM. Figura 15-13. Radiografía de pie oblicua. Rasgo de

fractura transverso incompleto en base del 5to metatarsiano. Tratamiento Las fracturas de la tuberosidad y Artículos de ortopedia rosario las de Jones no desplazadas se tratan conservadoramente con bota inmovilizadora por 6-8 semanas hasta la consolidación clínica (ausencia de dolor) y radiológica. Las fracturas desplazadas de la tuberosidad, las de Jones y las diafisiarias por stress pueden requerir tratamiento quirúrgico: osteosíntesis con tornillo intramedular (más usada), placas, alambre o agujas, con o sin injerto óseo asociado. Fracturas de las falanges de los dedos del pie Son las fracturas más frecuentes del antepié. Suelen ser provocadas por traumatismos directos, por lo que con cierta frecuencia

pueden ser expuestas. La del 5to ortejo se ha denominado Artículos de ortopedia rosario la “fractura del caminante nocturno”. Se manifiestan por dolor, edema, dificultad para caminar y/o usar zapato. Su tratamiento es en casi todos los casos conservador, siendo el objetivo principal obtener una adecuada alineación del dedo. Esto se logra mediante un embarrilamiento del dedo afectado con el dedo vecino sano (o también llamado vendaje solidario) asociado al uso de zapato ancho y de planta dura, hasta el cese del dolor (Figura 15-14). Figura 15-14. Fractura del 5to ortejo izquierdo. Embarrilamiento del 5to con el 4to ortejo. Patología Ortopédica Pie plano adquirido

del adulto El pie plano Artículos de ortopedia rosario (PP) se define como la caída o aplanamiento del arco longitudinal del pie con insuficiencia del soporte de partes blandas posteromediales del tobillo y retropié, lo que altera el apoyo de este. Esta afección puede ser causada por una variedad de condiciones (ver capítulo infantil). Actualmente, se considera que la causa más común del PP adquirido en adultos es la disfunción, insuficiencia y degeneración del tendón tibial posterior. Es tres veces más frecuentes en mujeres que hombres, con un promedio de edad de presentación alrededor de los 40 años, a menudo en obesos. Anatomía y

Artículos de ortopedia rosario fisiopatología El tendón tibial posterior es el segundo más potente del pie y tobillo, luego del tendón de Aquiles. Se origina del músculo del mismo nombre en el tercio proximal y cara posterior de la pierna, luego transcurre posterior al maléolo medial, pasa bajo el sustentaculum tali para insertarse en la tuberosidad del navicular. Así, el tendón tibial posterior es un elemento fundamental en la conformación del arco plantar participando activamente en la inversión del pie y en la flexión plantar del tobillo (Figura 15-15). Maléolo medial Tuberosidad del navicular Ligamento deltoideo Tendón tibial posterior Artículos de ortopedia rosario Figura 15-15. Trayecto del tendón

tibial posterior para la cara media del tobillo. La insuficiencia y disfunción crónica de ese tendón tienen como consecuencia un mal funcionamiento de las articulaciones del tobillo y retropié. Sí esto se prolonga en el tiempo terminará por producir artrosis de las articulaciones mencionadas, manifestándose clínicamente por dolor, deformidad y rigidez progresivas. Clínica Generalmente los pacientes refieren deformidad y dolor medial de tobillo y retropié de diferente magnitud durante la actividad física el que va aumentando en intensidad de manera gradual. Es común que refieran fatiga del pie y tobillo, Artículos de ortopedia rosario problemas de estabilidad al caminar por terrenos irregulares, y a

medida que progresa la afección, el dolor se presenta en la cara lateral del pie por el pinzamiento subfibular de los tendones fibulares por el valgo excesivo del pie, y la progresión de la artrosis del tobillo y pie. También existen muchos casos con deformidad pero asintomáticos. Examen físico 1. Inspección en apoyo (bipedestación) y marcha: En la podoscopía se observa una huella anormal de la planta. Al observar al paciente desde atrás, podemos ver cómo se deforma el retropié con el calcáneo desviado de Artículos de ortopedia rosario la línea media afuera (valgo) y asimétrico (en casos unilaterales). 2. Palpación: en la palpación

el tendón tibial posterior suele estar sensible y edematoso. En casos avanzados en que exista dolor lateral por pinzamiento subfibular de los tendones fibulares, estos también se encontrarán sensibles. Es fundamental evaluar los rangos de movilidad del tobillo y retropié, ya que la evocación de dolor y rigidez traduce compromiso articular, signo de un daño más avanzado. 3. Signos Específicos: • Signo de “demasiados dedos” (“Too many toes”) (Figura 15-16): es positivo cuando se ven más dedos laterales al tobillo Artículos de ortopedia rosario en comparación al pie sano en la inspección posterior en bipedestación. Figura 15-16. Signo de “demasiados dedos”. • Test de

elevación bipodal y monopodal (Double and single heel rise test): se le solicita al paciente que se coloque en puntillas y suelen tener dolor y dificultad severa para mantenerse en puntillas monopodal. En ausencia de disfunción del tibial posterior, el paciente debería ser capaz de realizar 5 a 10 elevaciones del talón apoyado sobre la extremidad afectada. (Figura 15-17). Figura 15-17. Test de elevación monopodal (single heel rise test). Estudio El diagnóstico de esta patología Artículos de ortopedia rosario es clínico. Las radiografías son útiles para valorar el grado de deformidad, compromiso articular, estadío de la enfermedad y descartar otras patologías. Las imágenes esenciales

consisten en radiografías AP-Lateral de ambos pies y tobillos con carga para acentuar la caída del arco plantar longitudinal (Figura 15- 18). El estudio seriado de esta patología es primordial para evaluar la progresión de la pérdida del arco. El TAC puede ser útil para caracterizar mejor la artrosis y la RM para determinar las lesiones de partes blandas existentes como el grado de lesión del tendón tibial posterior y Artículos de ortopedia rosario la aparición de edema óseo. Figura 15-18- Caída del arco plantar longitudinal al realizar carga. Clasificación La más utilizada y que permite planificar el tratamiento es la de Johnson-Myerson modificada

por Bluman el año 2007, y que las divide en 4 etapas y cada una de ellas en varios subtipos: • Etapa I: tenosinovitis sin deformidad. • Etapa II: rotura del tendón tibial posterior con pie plano flexible. • Etapa III: retropié valgo rígido. • Etapa IV: tobillo valgo. Diagnóstico diferencial Incluye otras causas de pie plano valgo: • Lesión traumática de los ligamentos del Artículos de ortopedia rosario mediopié. • Coalisión tarsiana no diagnosticada Artritis reumatoide. • Artrosis tarsometatarsiana. • Neuroartropatía de Charcot. • Enfermedades neuromusculares. Tratamiento En pacientes sintomáticos el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. • Conservador Tiene como objetivo tratar

el dolor a través de la modificación de las fuerzas del retropié posteromedial. Suele indicarse en los pies planos flexibles, por lo tanto en las etapas I o II. En general consiste en reposo, uso de AINES para reducir la inflamación, ortesis (p. ej., inmovilizador tipo walker, ortesis de tobillo y pie, etc.), plantillas especiales que soporten el arco medial Artículos de ortopedia rosario y corrijan el valgo y rehabilitación fisiokinésica para fortalecer el tendón tibial posterior y elongar los gastrocnemios. En general no se recomienda la infiltración con corticoides locales dado que dañan el tendón. • Quirúrgico Indicado frente al fracaso al tratamiento

conservador. Dependiendo de la etapa y tipos de deformidades encontradas pueden realizarse sinovectomía aislada, transferencia de tendón, reconstrucción, osteotomías correctoras y artrodesis para aquellas deformidades marcadas y rígidas. Pie cavo El pie cavo se define como un aumento del arco longitudinal que no disminuye con la carga (Figura 15-19). Independiente de la causa tiene consecuencias Artículos de ortopedia rosario mecánicas similares: • Disminuye el área de apoyo por lo que aumenta la presión plantar. • Articulación subtalar más vertical lo que la hace menos móvil. • Disminución de la capacidad del retropié de absorver el impacto al apoyar. • Deformidades asociadas: retropié varo y

dedo en garras. Figura 15-19. Pie cavo. Aumento del arco plantar longitudinal del pie. Las causas más frecuentes son enfermedades neuromusculares (p. ej., Charcot-Marie-Tooth, secuelas de poliomielitis, distrofias musculares, etc.), congénitas (p. ej., pie bot, idiopático, artrogriposis, etc.) o traumáticas. Clínica y estudio Debido a sus etiologías es fundamental evaluar Artículos de ortopedia rosario la historia familiar del paciente. Suelen consultar por la deformidad evidente o por los síntomas que estas pueden provocar: metatarsalgias, dolor retropié o tobillo, úlceras, etc. El examen físico está orientado a evaluar el grado de rigidez y deformidad del pie, buscando específicamente la presencia de alteraciones neuromusculares. El estudio

radiológico inicial es la radiografía de tobillo y pie en apoyo. Si existe sospecha de etiología neuromuscular se puede solicitar una electromiografía con velocidad de conducción, asociado a una evaluación por neurólogo. Tratamiento En los casos flexibles o lentamente progresivos se indicará el tratamiento conservador Artículos de ortopedia rosario que se basa en el uso de ortesis y plantillas que mejoren la distribución de la presión plantar. Si las deformidades están establecidas y generan síntomas, deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico por el especialista. El objetivo del tratamiento quirúrgico será obtener un pie plantígrado, estable, ortesable y/o calzable. Para esto se utilizan procedimientos sobre partes

blandas, osteotomías en retro, medio o antepie y/o artrodesis. Fascitis plantar Corresponde a una de las causas más frecuentes de talalgia (dolor de talón) en el adulto. Se produce por un proceso inflamatorio-degenerativo de la aponeurosis o fascia plantar a Artículos de ortopedia rosario nivel de su inserción en el calcáneo. Clínica y estudio El síntoma principal es dolor plantar en el talón, especialmente al iniciar la carga y/o la marcha y disminuye con el reposo. Es especialmente intenso en la primera marcha del día. En el examen físico el dolor se reproduce al palpar la zona de inserción de la fascia plantar o

al realizar tensión de la misma (p. ej., al realizar extensión máxima de los dedos del paciente). La evaluación radiográfica es de poca utilidad, pero permite descartar otras patologías o evaluar deformidades. Es extremadamente común Artículos de ortopedia rosario observar como hallazgo la presencia de un espolón calcáneo, el que no tiene ningún significado patológico más allá de traducir un proceso entesopático crónico a ese nivel (exostosis del calcáneo, Tratamiento El tratamiento es conservador con un 95% de buenos resultados, pero teniendo en cuenta que los síntomas pueden prolongarse hasta un año. Se basa en el uso de analgésicos, AINES, calzado con un adecuado

soporte del arco longitudinal, plantillas con protección del talón, baja de peso y ejercicios de elongación de la fascia plantar y gastrocnemios; este último punto es el que mejor efecto Artículos de ortopedia rosario tiene sobre la enfermedad y sus síntomas, por lo que debe de insistir en su realización por parte del paciente diariamente y también apoyado por el kinesiólogo. La infiltración con corticoides no debe considerarse como un tratamiento de primera línea, debido a su irregular respuesta en el manejo del dolor, efecto de corta duración y posibles complicaciones como la necrosis del cojinete graso o la rotura de la fascia plantar.

En aquellos casos en que la enfermedad evoluciona más allá del año sin respuesta al tratamiento y la intensidad del dolor altera las actividades de Artículos de ortopedia rosario la vida diaria, puede considerarse el tratamiento quirúrgico, que se basa en la liberación parcial o total de la aponeurosis plantar de su inserción en el calcáneo. Metatarsalgia Se define como dolor en la región metatarsal del antepié, principalmente a nivel plantar de las cabezas de los metatarsianos 2, 3 y 4. Frecuentemente se asocia a deformidad del hallux y dedos del pie. Pueden producirse por múltiples causas: • Intrínsecas • Hereditarias: discrepancia del largo

de los metatarsianos, insuficiencia del primer metatarsiano, otras alteraciones de las cabezas del metatarsianos, etc. • Adquiridas: postraumáticas. • Enfermedades Artículos de ortopedia rosario inflamatorias: gota, artritis reumatoide. • Extrínsecas • Taco alto. • Obesidad. Clínica y estudio Deben ser evaluadas todas las deformidades asociadas del antepié (p. ej., hallux valgus, hallux rígidus, dedos, etc.) y del medio-retropié (p. ej., pie plano, pie cavo, etc.). Especial atención merece la presencia de hiperqueratosis sensibles en las cabezas de los metatarsianos (Figura 15-21). Es importante también evaluar la presencia de acortamiento de los gatrocnemios. Habitualmente se solicitan radiografías laterales y AP con apoyo en búsqueda de

patología asociada. Figura 15-21. Hiperqueratosis a nivel de cabeza de metatarsiano. Tratamiento El tratamiento específico Artículos de ortopedia rosario depende de la etiología. Sin embargo el manejo conservador tiene una alta tasa de éxito, y se basa en el uso órtesis plantares (plantilla con realce retrocapital o barra metatarsiana), modificación del zapato (evitar el taco alto) y ejercicios de elongación de gastrocnemios. El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de falla del tratamiento conservador y su objetivo es mejorar la distribución de las fuerzas de apoyo plantar del antepié. Las técnicas más aceptadas actualmente son las osteotomías de metatarsianos, de las que existen múltiples

tipos: distales, proximales, de elevación o de acortamiento del o Artículos de ortopedia rosario los metatarsianos Hallux valgus También llamado “juanete”, se define como una subluxación estática de la primera articulación metatarsofalángica con desviación lateral del hallux y medial del primer metatarsiano (Figura 15-22). Figura 15-22. Radiografías de pie bilateral con hallux valgus bilateral. Puede asociarse a otras alteraciones del pie como contractura del tendón de Aquiles, pie plano, enfermedades neuromusculares, etc. Su prevalencia es del 10 al 20% de la población, siendo más frecuente en mujeres (90%) mayores (media 60 años). Su etiología es multifactorial, destacando como el principal factor hereditario (58-88%), y

secundariamente el uso de calzado Artículos de ortopedia rosario femenino (Figura15-23). Figura 15-23. Zapato en punta con tacón. Clínica y estudio Su principal síntoma es el dolor e inflamación del bunion (zona medial prominente) con el uso del zapato, sin embargo también las pacientes se quejan del aspecto estético del pie. La evaluación radiográfica es fundamental para evaluar la severidad de la deformidad que se objetiva mediante el uso de ángulos (intermetatarsiano, metatarsofalángico, articular distal del metatarsiano e interfalángico del hallux), la congruencia articular y la existencia de artrosis metatarsofalángica. Se deben realizar radiografías de ambos pies con apoyo AP y lateral. Tratamiento El

Artículos de ortopedia rosario tratamiento conservador no modifica la deformidad y su objetivo es tratar el dolor, para lo que se recomienda el cambio en el tipo de zapato (más ancho y sin taco), uso de plantillas y/o órtesis (p. ej., separadores de hallux, etc.). El tratamiento quirúrgico se indica cuando el dolor no es tratable con las medidas conservadoras y existe dificultad para colocarse el zapato. Para esto se han descrito más de 100 técnicas, siendo actualmente las más utilizadas las osteotomías del primer metatarsiano, estas persiguen restablecer el alineamiento normal del antepié.